Ból można i trzeba leczyć

Redakcja: – Jakie były początki leczenia bólu w Polsce?

dr Jadwiga Pyszkowska: – Trzeba zaznaczyć, że wiedza medyczna dotycząca leczenia bólu docierała do Polski ze świata ze sporym opóźnieniem. To, co w latach 70. lekarze za Oceanem praktykowali w leczeniu bólu jako standardy, w Polsce było wówczas prawie nieznane. Przyczynił się do tego w dużej mierze ustrój polityczny i życie za „żelazną kurtyną”. W Polsce pacjenci z bólem przewlekłym byli leczeni dostępnymi lekami, a były to jedynie niesteroidowe leki przeciwzapalne takie jak pyralgina lub paracetamol. Nie dosyć, że były nieskuteczne, to jeszcze niebezpieczne w długotrwałym stosowaniu – uszkadzały nerki i wątrobę, a także osłabiały działanie innych leków np. stosowanych w leczeniu nadciśnienia. Zaczęto więc walczyć z podawaniem tych leków i zastępować je metodami niefarmakologicznymi. Wyjaśniając w dużym skrócie, chodziło o to, by zadziałać na transmisję bodźców bólowych do mózgu na przykład za pomocą akupunktury, elektrostymulacji nerwów obwodowych, magnetostymulacji czy laserostymulacji. W 1977 roku odbył się w Polsce pierwszy kurs, w którym uczestniczyło ośmioro lekarzy (głównie anestezjologów), w tym ja. Na tym kursie uczyliśmy się niefarmakologicznych metod leczenia bólu według najwyższych światowych standardów.

– Czy można powiedzieć, że był to w Polsce początek profesjonalnego leczenia bólu?

– Od tego się zaczęło, ale mieliśmy przed sobą jeszcze daleką drogę i wiele trudności do pokonania, by leczyć ból u chorych na światowym poziomie. W 1978 roku swoją działalność rozpoczęła Poradnia Leczenia Bólu w Katowicach, która powstała w Centralnym Szpitalu Klinicznym Śląskiej Akademii Medycznej. Miałam zaszczyt organizować struktury tej poradni i być jej wieloletnim kierownikiem. Wraz z kolegami lekarzami z pewnością byliśmy pionierami w tej dziedzinie i przetarliśmy niejeden medyczny szlak.

– Wspomina Pani doktor o światowych standardach leczenia bólu. Jakie były te standardy?

– W 1986 roku eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opracowali schemat leczenia bólu przewlekłego, szczególnie w chorobie nowotworowej. Schemat ten został nazwany drabiną analgetyczną i obecnie stosuje się go powszechnie, nie tylko w przypadku bólu nowotworowego. Niestety, w Polsce w tamtym czasie nic na ten temat nie wiedziano. Owszem, wszystkie państwa należące do Organizacji Narodów Zjednoczonych, a więc Polska także, otrzymały wówczas te standardy w formie dokumentu. Gdy jednak przeanalizowano te wytyczne w ówczesnym Ministerstwie Zdrowia, schowano je głęboko do szuflady. Była w nich bowiem mowa m.in. o morfinie (kojarzonej z narkotykiem) podawanej doustnie co 4 godziny. Stwierdzono: narkotyk, kto to widział? W socjalizmie nie było przecież narkomanów! W związku z takim podejściem, w Polsce o wytycznych WHO dowiedziało się tylko nieliczne grono lekarzy, którzy mieli jakieś kontakty z innymi lekarzami z zagranicy. Ja otrzymałam ten dokument (anglojęzyczny) z rąk prywatnych w 1988 roku. Od razu go przetłumaczyłam i zaczęłam mówić o tym w środowisku. Nasza katowicka poradnia była źródłem szerzenia tej wiedzy. Zaczęliśmy stosować morfinę doustnie w formie roztworu wodnego. Nie mieliśmy wówczas właściwie nic oprócz morfiny. Dopiero dzięki otwarciu granic w latach 90. firmy farmaceutyczne zaczęły sprowadzać i rejestrować światowe leki przeciwbólowe, takie jak morfina doustna dwunastogodzinna czy inne analgetyki opioidowe, np. w plastrach (72 godzin działania).

– Rok 1988 okazał się ważny także z tego powodu, że wzięła Pani doktor udział w II Światowym Kongresie „Cancer Pain” (ból nowotworowy) w Nowym Jorku.

– Tak. Dzięki wsparciu biskupa Czesława Domina mogłam polecieć do Stanów Zjednoczonych na ten kongres, na którym byłam jedyną osobą z państw bloku socjalistycznego. Niesamowicie mnie tam obdarowano; jechałam z pustym neseserem, a wracałam obładowana fachowymi książkami, broszurami i filmami wideo. Na lotnisku Okęcie długo sprawdzano mój bagaż – uznano go za bardzo podejrzany. Podejrzewano mnie o przemycanie narkotyków, bo wszędzie na tych materiałach widniał napis: „opioidy”. Zresztą potem także nieraz traktowano mnie jak dealerkę, a nawet straszono więzieniem. Zarzucano mi, że rozpowszechniam wiedzę o narkomanii w socjalizmie.

– Zdaje się, że i dzisiaj w kwestii nazewnictwa leków jest wiele nieporozumień.

– To niesamowite, ale w XXI wieku wciąż można spotkać się z wieloma nieprawdziwymi twierdzeniami dotyczącymi np. morfiny. Chodzi głównie o kwestie semantyczne. We wspomnianych wytycznych WHO z 1986 roku jest wyraźnie napisane, że pracownicy medyczni nie powinni korzystać z określeń prawnych, takich jak „narkotyk” i „narkoman”. Bo ten sam preparat (np. morfina, fentanyl, oksykodon), który w medycynie jest lekiem, dla osoby, pobierającej go w celach niemedycznych (np. narkotyzowania się) będzie narkotykiem, czyli substancją zabronioną i szkodliwą. Podobnie jest w przypadku, gdy lekarz przepisuje pacjentowi lek na bazie alkoholu etylowego. Oczywistym jest, że pacjent realizując taką receptę, nie kupuje w aptece wódki tylko lekarstwo. Wódka jest dostępna w sklepie lub w restauracji, a w aptece mamy alkohol etylowy. Ktoś kto rozprowadza narkotyki jest dealerem. Lekarz nie jest dealerem, ale osobą leczącą chorych analgetykami opioidowymi. To są niuanse semantyczne, ale bardzo istotne i zasadnicze. I dlatego w sensie dyscypliny językowej potrzeba w tym względzie dużej precyzji i uważności. Problem nazewnictwa funkcjonuje także w ulotkach dołączonych do leków. Często bywa tak, że pacjent, któremu lekarz przepisał analgetyk opioidowy, w ulotce znajduje informację, że jest to środek narkotyczny. W rezultacie często pacjent nie przyjmuje tego leku, bojąc się uzależnienia.

– Proszę wyjaśnić, czym jest drabina analgetyczna?

– Drabina analgetyczna to schemat postępowania w leczeniu bólu przewlekłego, który zakłada stopniowe zwiększanie siły leków przeciwbólowych w zależności od intensywności bólu. Składa się z trzech stopni, gdzie każdy stopień odpowiada określonemu poziomowi bólu i zalecanym lekom. Dla zobrazowania: jeżeli w skali 1-10 pacjent zgłasza, że jego ból mieści się w przedziale 1-3, wówczas stosuje się leki z pierwszego stopnia drabiny analgetycznej, takie jak np. paracetamol. Jeżeli ból pacjenta mieści się w przedziale 4-6, stosuje się leki z drugiego stopnia drabiny tzw. słabe opioidy np. tramadol lub kodeinę 12-godzinną. Jeżeli natomiast pacjent w wywiadzie zgłasza, że jego ból mieści się w przedziale 7-10, stosuje się tzw. silne analgetyki opioidowe np. morfinę, fentanyl, oksykodon, buprenorfinę. O tym, jaki z tych leków zastosować, zawsze decyduje lekarz. Oprócz tego w niektórych zespołach bólu przewlekłego, gdzie włókna nerwowe są zniszczone i występują ciężkie bóle neuropatyczne, dodatkowo stosuje się także tzw. koanalgetyki, czyli leki wspomagające leczenie przeciwbólowe. Są to leki przeciwdrgawkowe, które podaje się w wysokich dawkach w padaczce, a w niskich dawkach właśnie w bólu neuropatycznym. Warto w tym miejscu podkreślić, że każdorazowo pacjent powinien być informowany przez lekarza o tym, jakie leki są mu ordynowane i dlaczego. Dobra wzajemna komunikacja między lekarzem a pacjentem sprzyja budowaniu zaufania i znacząco wpływa na skuteczność leczenia.

– Kto i z jakimi dolegliwościami powinien zgłosić się do poradni leczenia bólu?

– Pacjent, który cierpi na przewlekły ból najpierw powinien być zaopatrzony przez swojego lekarza rodzinnego metodami podstawowymi, czyli farmakoterapią bólu. Jeżeli to leczenie nie jest skuteczne, wtedy lekarz powinien skierować takiego pacjenta do poradni leczenia bólu. Niestety do tych poradni często trafiają pacjenci, którzy nie zostali wcześniej zdiagnozowani przez swoich lekarzy. Chcę zaznaczyć, że poradnie leczenia bólu powstały po to, aby leczyć u chorych zespoły bólu przewlekłego trudnego do złagodzenia i kontrolowania, a nie po to, by diagnozować przyczyny tego bólu. To zadanie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzy specjalistów. Są przypadki, kiedy diagnostyka bólu była od początku niewłaściwa. Dla przykładu: do poradni zgłasza się pacjent po amputacji, skarżący się na bóle fantomowe. Po dokładnym wywiadzie i badaniu okazuje się, że to wcale nie jest ból fantomowy, ale ból spowodowany neurofibromą (guzek, który powstał na bliźnie po amputacji). Takiemu pacjentowi nie ustawiamy wówczas leczenia przeciwbólowego, ale wysyłamy z powrotem do chirurga, prosząc o rewizję blizny. Chirurg na nowo opracowuje bliznę, wycinając guzek, który był przyczyną bólu. Po takim zabiegu pacjent nie odczuwa już bólu, na który się skarżył. To jedna z sytuacji, kiedy pacjenta leczono na ból fantomowy, a przyczyna jego dolegliwości bólowych była zupełnie inna.

– Dla wielu pacjentów to dobra wiadomość, że ból można skutecznie leczyć.

– Nie tylko można, ale trzeba. Przewlekły ból jest chorobą i jeśli ta choroba nie jest leczona, może doprowadzić do śmierci. Każdy ból przewlekły jest klasyfikowany jako choroba koincydentalna (towarzysząca) innym chorobom np. chorobie nowotworowej, zwyrodnieniowej. Prawidłowo działająca poradnia leczenia bólu powinna stosować cztery grupy metod leczenia: farmakoterapię bólu, zabiegi niefarmakologiczne (przezskórna elektrostymulacja nerwów obwodowych, laserostymulacja, magnetostymulacja, kriostymulacja), czyli tzw. neuromodulację bólu, psychoterapię (wszelkie metody relaksacyjne, rozluźniające układ współczulny i mięśniowy) oraz metody anestezjologiczne (np. blokady, neuroliza, termolezja, czyli niszczenie włókien nerwowych, które przewodzą ból). Pamiętajmy, że podstawowa jest farmakoterapia bólu, a pozostałe metody są metodami wspomagającymi jej skuteczność. Naszym celem w medycynie bólu jest kontrola i łagodzenie bólu. Chorobę bólową trzeba tak samo diagnozować jak każdą inną, czyli znaleźć przyczynę, a potem jej zaradzić. Ważną metodą jest wywiad, a więc rozmowa z pacjentem. Lekarz testuje pacjenta i ocenia jego dolegliwości bólowe pod względem ilościowym i jakościowym. O ocenie ilościowej bólu już mówiliśmy, ale jest jeszcze ocena bólu pod względem jakościowym. Na przykład ból rwący, piekący to ból neuropatyczny, ból łupiący, rozdzierający to ból kostny, a szczypiący to zwykle ból o podłożu naczyniowym itd. Trzeba także odróżnić ból ostry od bólu przewlekłego. Ból ostry powstaje ze stanu zapalnego (np. zapalenie miazgi w zębie, zapalenie wyrostka robaczkowego). Z praktyki pracy z pacjentami wynika, że podstawy medycyny i diagnostyki bólu powinni opanować wszyscy lekarze, ponieważ pacjentów cierpiących na przewlekły ból spotyka się w różnych dziedzinach medycyny.

– Pani lekarskie doświadczenie jest ogromne. Mimo emerytury nadal służy Pani chorym i edukuje młode pokolenie lekarzy.

– Tak. Wciąż staram się służyć innym swoją wiedzą i doświadczeniem. Chcę się podzielić tym, co sama kiedyś otrzymałam od innych. Mam za sobą 56 lat pracy lekarskiej, w tym 7 lat jako anestezjolog. Jestem już na emeryturze, ale nadal w niewielkim wymiarze godzin pracuję jako lekarz. Obecnie moim głównym zajęciem jest edukacja lekarzy i studentów podczas wykładów i konferencji. Przekazuję im praktyczną wiedzę o tym, jak skutecznie pomagać chorym i leczyć ból przewlekły.

– Bardzo dziękuję Pani doktor za rozmowę i wieloletnią, oddaną służbę chorym.

---

Zobacz całą zawartość numeru ►

Autorzy tekstów, Cogiel Renata Katarzyna, Miesięcznik, Numer archiwalny, 2025nr10, Z cyklu:, W cztery oczy