Transplantacje – nadzieje i wyzwania

Kiedy prof. Christiaan Barnard pierwszy raz w historii przeszcze­pił serce (3 grudnia 1967 roku, Kapsztad) – świat wstrzymał oddech. Gdy jednak emocje opadły, mówiono, że to tylko eksperyment. Dziś trans­plantacje serca, nerek, wątroby czy płuc nikogo nie dziwią, bo uznano je za jed­ne z wielu metod leczniczych. Dzięki przeszczepom – jednych chorych można wyleczyć, a innym znacznie przedłużyć życie. Postęp medycyny spowodował, że przeszczepianie ludzkich narządów stało się skuteczną i stosunkowo tanią – w po­równaniu z długoletnim stosowaniem leków i częstymi pobytami w szpitalu – metodą leczenia. Efekty zabiegów są coraz bardziej obiecujące, bo 80% cho­rych przeżywa po przeszczepie 5 i więcej lat z prawidłowo funkcjonującymi orga­nami. Rekordziści żyją 20, a nawet 40 lat, prowadząc normalne życie zawodowe i rodzinne. Także coraz więcej kobiet po transplantacji nerki czy serca rodzi zdrowe dzieci.

Trochę historii

Przeszczep, inaczej transplantacja, (z łac. transplantare, czyli „szczepić”, od trans „poza czymś” i plantare „sadzić”) po­lega na pobraniu komórek, tkanek (skóry, rogówki, kości), narządów w całości lub części (np. serca, nerki czy wątroby) i prze­szczepieniu ich do organizmu osoby chorej.

Transplantologia jako nauka oraz medycyna transplantacyjna jako jej prak­tyczne, kliniczne zastosowanie dały swój wielki wkład w postęp medycyny. Dzięki nim zostały poznane, zbadane i opisane mechanizmy układu odpornościowego człowieka, biologii komórek oraz dzia­łania wielu leków. W życiu społecznym z kolei medycyna transplantacyjna wniosła wiele nowego w spojrzeniu na wzajemne relacje międzyludzkie w obszarze ety­ki, prawa i psychologii. Pierwsze próby przeszczepienia narządów podjęto na po­czątku XX wieku bez jakiejkolwiek wiedzy nt. istnienia układu odpornościowego czło­wieka oraz antygenów zgodności tkanko­wej. Zmienny i indywidualny dla każdego organizmu zespół antygenów zgodności tkankowej obecny jest na powierzchni większości komórek, przez co własny układ odpornościowy rozpoznaje takie komórki jako swoje. Natomiast komórki i organizmy, które posiadają obce antygeny, są atako­wane i niszczone. Brak zrozumienia tego mechanizmu spowodował, że pionierskie operacje przeszczepiania narządów z reguły kończyły się niepowodzeniem.

• W 1933 roku podjęto pierwszą próbę przeszczepienia nerki od zmarłego daw­cy, która zakończyła się niepowodzeniem (biorca zmarł po niecałej dobie).

• W 1944 roku odkryto i opisano nie­które mechanizmy immunologiczne, od­powiedzialne za odrzucanie przeszczepu, co dla medycyny transplantacyjnej było odkryciem przełomowym.

• W 1954 roku wykonano pierwsze przeszczepienie nerki od bliźniaka jednojajowego. Biorca z czynnym przeszczepem przeżył 8 lat. Ponieważ bliźnięta jedno­jajowe mają jednakowe antygeny zgodności tkankowej, nerka roz­poznawana była przez organizm biorcy jako własna.

• W 1958 roku odkryto antygeny zgod­ności tkankowej, co pozwoliło m.in. na ba­dania nad lekami immunosupresyjnymi, osłabiającymi układ odpornościowy biorcy do tego stopnia, by zminimalizować od­rzucanie przeszczepionej nerki.

• W 1971 roku odkryto cyklosporynę, pierwszy nowoczesny lek immunosu­presyjny. Od tego czasu nastąpił wyraź­ny rozwój medycyny transplantacyjnej, przeszczepiano więcej narządów i z lep­szymi wynikami. Wdrożono do codziennej praktyki przeszczepianie innych niż nerka narządów: wątroby, trzustki, serca, płuc. Stopniowo procedury i leki okazały się na tyle skuteczne, że możliwym stało się było przeszczepianie kilku narządów jednocze­śnie, kończyn oraz twarzy.

• W 2008 roku prof. Maria Siemionow wraz z zespołem chirurgii plastycznej i mi­krochirurgii w Klinice Kolegium Medycyny w Cleveland (USA), przeprowadziła prze­szczepienie twarzy od zmarłej dawczyni. W rzeczywistości był to czwarty zabieg na świecie (wcześniej dwa zabiegi przepro­wadzono we Francji i jeden w Chinach), ale po raz pierwszy wykonano przeszczep 80% powierzchni twarzy.

Dawcy i biorcy

Osoba, która wymaga przeszczepie­nia narządu, tkanek czy komó­rek, aby przeszczep otrzymać, musi zostać zakwalifikowana do takiego leczenia w ośrodku transplantacyjnym i wpisana na Krajową Listę Oczekują­cych (KLO), którą prowadzi Poltransplant. Zgłoszenie na listę oczekujących to prawny oraz medyczny warunek otrzymania przeszczepu. Wcześniej potencjalny bior­ca musi mieć wykonany komplet badań, których wyniki lekarze przekazują do Poltransplantu. Wyniki te muszą być ak­tualizowane, by zapewnić biorcy jak naj­większe bezpieczeństwo przeszczepienia. Medycynie transplantacyjnej potrzeb­na jest jawność i przejrzystość, dlatego m.in. dane dotyczące liczby i wyników przeszczepiania są publicznie dostępne.

Niedobór narządów do przeszcze­pienia jest największym ograniczeniem medycyny transplantacyjnej. Liczba na­rządów dostępnych do przeszczepienia jest znacznie niższa, niż zapotrzebowanie na tę metodę leczenia. Z tego powodu część chorych wpisanych na listę ocze­kujących, umiera nie doczekawszy prze­szczepienia. Długi czas oczekiwania na przeszczepienie pogarsza zdrowie ocze­kujących biorców. Czas oczekiwania na przeszczep zależy w pierwszej kolejności od dostępności odpowiedniego dawcy, ale także od wielu czynników zależnych od biorcy: stopnia zaawansowania choro­by, aktualnego ogólnego stanu zdrowia, wieku, masy ciała, grupy krwi. Dlatego też jedna osoba może otrzymać prze­szczep po kilku miesiącach podczas gdy inna będzie czekała kilka lat.

Z ciekawostek statystycznych warto wspomnieć, że w Polsce osoby zakwali­fikowane do pierwszego przeszczepienia nerki oczekują na narząd średnio 330 dni, a osoby zgłoszone do kolejnego przeszczepienia nerki – średnio 690 dni. Przy oczekiwaniu na przeszczep rogówki statystyki są zbliżone. Chorzy zakwalifikowani do przeszczepienia płuc oczekują krócej, średnio 193 dni, a osoby oczekujące na przeszczepienie wątroby w trybie pilnym zaledwie (średnio) 4 dni.

W Polsce, zgodnie z prawem, narządy i tkanki do przeszczepienia mogą zo­stać pobrane po śmierci od każdego, kto nie sprzeciwił się temu za życia. Można także swoją zgodę wyrazić aktywnie – wypełnić i mieć przy sobie świadectwo woli oddania po śmierci narządów oraz poinformować o tym swoich bliskich. Komórki krwiotwórcze (szpiku lub krwi obwodowej) można ofiarować anonimowo chorym z dowolnego kra­ju na świecie. Aby zostać potencjalnym dawcą szpiku, należy zarejestrować się w jednym z kilkunastu ośrodków daw­ców szpiku. Obecnie, w dobie pandemii, szczególnie ważne wydaje się oddawanie osocza przez ozdrowieńców. Spełnienie wymaganych prawem i obyczajem wszel­kich przyzwoleń na dawstwo narządów i tkanek do przeszczepienia po śmierci to autoryzacja pobrania. W Polsce zasa­dy autoryzacji pobrania określa ustawa z dnia 1 lipca 2005 roku.

Procedura pobrania i wieloetapowa logistyka

Większość przeszczepianych narzą­dów i tkanek pochodzi od dawców zmar­łych. Jednak nie od każdej zmarłej osoby można wykorzystać narządy i tkanki do przeszczepienia, ponieważ nie zawsze spełniają one kryteria należytej jakości zapewniające biorcy bezpieczeństwo (np. narządy od zmarłego na nowotwór, zmarłego z uogólnionym zakażeniem lub zmarłego z ciężkim uszkodzeniem narządów własnych są dyskwalifikowane z procedury pobrania i przeszczepienia). Dlatego u dawcy wykonuje się szereg szczegółowych badań pozwalających pomniejszyć ryzyko przeniesienia cho­roby do organizmu biorcy wraz z prze­szczepem, ocenić jakość przeszczepu i dobrać odpowiedniego biorcę np. pod względem genetycznym, tj. zgodności tkankowej. O wykorzystaniu narządu, tkanek lub komórek do przeszczepienia decyduje lekarz specjalista w dziedzinie transplantologii klinicznej.

Pobranie narządów od dawcy zmar­łego wymaga właściwej koordynacji działań wielu specjalistów. Po stwier­dzeniu śmierci oraz przeprowadzeniu autoryzacji pobrania (wykluczeniu, że zmarły sprzeciwiał się za życia dawstwu narządów) potencjalny dawca zostaje przez szpital, w którym nastąpiła śmierć, zgłoszony do Poltransplantu. Jest to wy­magany prawem obowiązek szpitala. Jed­nocześnie na podstawie szczegółowych badań dokonuje się oceny i kwalifikacji poszczególnych narządów i tkanek do po­brania i przeszczepienia. Z Krajowej Listy Oczekujących wybiera się na podstawie kryteriów medycznych odpowiedniego dla danego narządu biorcę, który osobi­ście wyraża zgodę na przeszczepienie.

Z ośrodków transplantacyjnych do szpitala, gdzie przebywa zakwalifikowany zmarły dawca, zostają wysłane zespoły chirurgów transplantologów i pielęgnia­rek. Najczęściej od zmarłego pobiera się i wykorzystuje do przeszczepienia wiele narządów i tkanek. Operacja pobrania odbywa się w bloku operacyjnym z za­chowaniem wszystkich chirurgicznych rygorów. Po operacji pobrania narządy są umieszczane w specjalnym płynie konserwującym, zamknięte osobno w szczelnych, jałowych pojemnikach i przechowywane w przeznaczonych do tego celu lodówkach w temperaturze 2-6 stopni. Po zakończeniu wszystkich me­dycznych procedur ciało zmarłego dawcy jest przekazane rodzinie do pochówku.

Ze względu na różną wytrzymałość narządów na niedokrwienie, różny jest też czas, przez który można je przecho­wywać. Najbardziej wrażliwe jest serce – przeszczepienie i przywrócenie prze­pływu krwi powinno odbyć się w ciągu 5 godzin, następnie wątroba i trzustka (12 godzin). Najbardziej wytrzymała na przechowywanie jest nerka, która może być przeszczepiona w ciągu 24- 48 godzin, a czas ten zależy od metody przechowywania. Czas, w którym narząd jest transportowany i przechowywany zostaje wykorzystany do przygotowania biorców oraz zespołów chirurgicznych do operacji przeszczepienia. W cały wielogo­dzinny proces identyfikacji i kwalifikacji zmarłego dawcy, autoryzacji pobrania, samego pobrania, transportu i prze­chowywania narządów, wyboru biorcy i samego przeszczepienia angażuje się kilkudziesięciu specjalistów. Wymaga to nadzoru, koordynacji i sprawnych działań logistycznych. Odpowiadają za to tzw. koordynatorzy transplantacyjni.

Przeszczepy ratują życie

Aktualnie na świecie i w Polsce naj­częściej wykonuje się przeszczepienia nerki, trzustki, nerki z trzustką, wątroby, serca oraz płuc. Osobną dziedziną jest przeszczepianie tkanek oka (rogówki), tkanek kości i ścięgien oraz komórek krwiotwórczych pochodzących ze szpiku lub krwi.

Przeszczepianie przywraca niektóre funkcje ciała ludzkiego przez przenie­sienie komórki, tkanki lub narządu od dawcy do biorcy. W warunkach zdrowia narządy i tkanki mają prawidłową anato­mię i czynność. W warunkach choroby ten dobrostan ulega zachwianiu. Wiele ciężkich chorób nie poddaje się leczeniu i prowadzi do zupełnej niewydolności komórek, tkanek, narządów, układów i ostatecznie śmierci człowieka. W czę­ści tych przypadków można uratować chorego właśnie dzięki przeszczepieniu. Według Poltransplantu – organiza­cji, która koordynuje przeszczepienia w Polsce i gromadzi związane z tym dane statystyczne, każdego roku w Polsce wy­konuje się ok. 3 tysięcy różnego rodzaju przeszczepień, w tym tysiąc przeszcze­pień nerek, tysiąc przeszczepień rogówki, 500 przeszczepień komórek krwiotwór­czych, 300 przeszczepień wątroby i 100 przeszczepień serca. Samych narządów w ciągu ponad 50-letniej historii polskiej medycyny transplantacyjnej przeszcze­piono blisko 31 tysięcy.

Życie po przeszczepie

Odrzucanie narządu trwa cały czas od momentu przeszczepienia. Leczenie immunosupresyjne (przeciwodrzucenio­we) ma za zadanie rozciągnąć ten pro­ces w czasie, nawet na kilkadziesiąt lat, a także zapobiegać incydentom ostrego odrzucania. Objawami odrzucania jest zahamowanie czynności narządu, np. zatrzymanie produkcji moczu, znaczny wzrost wskaźników uszkodzenia wątroby czy też gwałtowne osłabienie pracy serca.

Oprócz codziennego przyjmowania przez pacjenta po przeszczepie odpo­wiednich leków, konieczne są również regularne badania kontrolne w poradni transplantacyjnej, raz na 3-6 miesię­cy. Nie ma wątpliwości, że głównym elementem procesu transplantacji jest prawidłowe wszczepienie narządu. Nie każdy narząd podejmuje właściwą czyn­ność bezpośrednio po przeszczepie lecz dopiero po kilku dniach; nazywane jest to opóźnioną czynnością przeszczepu. Prawdziwy wysiłek zaczyna się jednak dopiero po operacji. Współpraca wielu specjalistów ma za zadanie leczyć biorcę, odpowiednio i szybko reagować na moż­liwe powikłania, zapobiegać procesom odrzucania i zapewnić mu wieloletnie życie z przeszczepem. Biorca odbywa regularne kontrole w specjalistycznym ośrodku transplantacyjnym, co zapew­nia możliwość wczesnego i elastyczne­go reagowania na zaburzenia czynności przeszczepu lub modyfikowania dawek leków.

Pomimo wielu niedogodności: leki, kontrolne badania, czasem leczenie po­wikłań – pacjent po przeszczepieniu nie musi stale przebywać w szpitalu, nie wy­maga sztucznego serca, albo dializowa­nia (sztucznej nerki). Biorca przeszczepu może chodzić do szkoły, pracować, upra­wiać sport, może założyć rodzinę i mieć zdrowe dzieci. Do czasu przeszczepienia często pacjent jest praktycznie niepeł­nosprawny. Dializowani chorzy z niewy­dolnością nerek są wyrwani z normal­nego rytmu pracy lub nauki z powodu wielogodzinnych dializ odbywających się w ośrodku dializacyjnym. Pacjenci z niewydolnością serca czy wątroby są osłabieni, nierzadko pozbawieni możli­wości pracy czy nawet poruszania się, często nie mogą mieć potomstwa. Prze­szczepienie narządu wszystko zmienia. Biorca, przyjmując regularnie leki, może pracować, studiować, a także aktywnie wypoczywać. Nie ulega więc żadnym wątpliwościom, że udane przeszczepienie narządu w krótszej lub dłuższej perspek­tywie ratuje życie, umożliwia zupełnie normalne funkcjonowanie i – co równie ważne – przywraca radość i nadzieję.

---

Zobacz całą zawartość numeru ►

Autorzy tekstów, Cogiel Renata Katarzyna, Miesięcznik, Numer archiwalny, 2021nr01, Z bliska, Najnowsze, najnowsze