Etos lekarza

Pojęcie etosu (od gr. ethos – zwyczaj, usposobienie) ma charakter wieloznaczny. Podstawowym jednak jego znaczeniem według Słownika języka polskiego jest „ogół wzorów, norm i wartości, które są powszechnie przyjęte i obowiązujące w jakiejś grupie ludzi, stanowiące o jej odrębności”. Aby uniknąć nieporozumień, warto za Maxem Weberem założyć, że prawo do użycia tego określenia mają tylko grupy społeczne lub pojedynczy ludzie działający w godziwych celach. Trudno bowiem mówić o etosie oszusta, złodzieja czy bandyty. Niektórzy przedstawiciele tych kręgów społeczeństwa potrafią wprawdzie chwalić się własnymi „kodeksami postępowania”, ale używane przez nich takie określenia, jak honor czy lojalność są raczej antytezą etosu.

W przypadkach wielu, może nawet większości zawodów, ocena wykonywanej pracy zależy przede wszystkim, a nawet wyłącznie od nabytych kompetencji efektywnościowych i sprawności działania, a nie od jego moralnej słuszności. Jednak to wystarczy, aby mówić o etosie takiego zawodu. Trudno bowiem o jakiekolwiek racjonalne działanie bez nabycia minimalnych choćby kompetencji sprawnościowych do jego wykonywania. Rzetelne wykonywanie najprostszej nawet pracy stanowi podstawę do uznania etosu grupy ludzi tę pracę wykonujących. Oczywiście dla dobra wspólnego znacznie lepiej jest, jeżeli rzetelny pracownik jest człowiekiem o wysokim morale. Nie jest to zwykle niezbędne dla oceny jakości wykonywanej przez niego pracy.

Istnieją jednak zawody tradycyjnie kojarzone z silnym etosem. Ich charakter wymaga, aby osoby je wykonujące wyróżniały się szczególną odpowiedzialnością, poprzez którą byłyby w stanie zasłużyć (jako grupa zawodowa lub społeczna) na zaufanie całego, a przynajmniej znaczącej większości społeczeństwa. Zawody te wymagają nie tylko wysokich kwalifikacji zawodowych (to warunek sine qua non), ale także określonych cech charakterologicznych oraz właściwej postawy etycznej. Ich wykonywanie powinno być ukierunkowane nie tylko na osiągnięcie indywidualnych korzyści, ale także, a nawet przede wszystkim, na zaspokajanie i ochronę wartości określanych jako dobro publiczne.

Przyjęte w Polsce ustawy wymieniają literalnie 19 tzw. zawodów zaufania publicznego oraz szczegółowo określają wymagania do ich uprawiania. Zdziwienie może budzić fakt, że nie ma na tej liście urzędnika państwowego czy samorządowego ani polityka. Przeważają na niej zawody prawnicze i medyczne, wśród których znajduje się (zgodnie z oczekiwaniami) zawód lekarza. Celem przedstawianej wypowiedzi jest próba określenia wartości i zasad ten zawód charakteryzujących i wyróżniających, czyli stanowiących o jego etosie. Przy czym założeniem jest, że nakreślany opis będzie miał charakter normatywny, a więc wskazujący na wzorce i ideały, do których należy dążyć, bez analizy faktycznych zachowań i postaw, które jak w każdym ludzkim postępowaniu od tego ideału mogą odbiegać.

Podobnie jak to czynią przedstawiciele innych profesji, lekarz wykonuje swój zawód, wypełniając kryteria słownikowej definicji pracy, czyli „celowej działalności człowieka zmierzającej do wytworzenia określonych dóbr materialnych lub kulturalnych, będącej podstawą egzystencji i rozwoju społeczeństwa”. Działalność lekarza zalicza się do „pracy wykonywanej poza dziedziną produkcji materialnej, nietworzącej bezpośrednio dochodu narodowego”, traktując ją jako osobną kategorię, obok działalności kulturalnej i oświatowej. Nie ma jednak wątpliwości, że mimo braku bezpośredniego udziału, lekarz przyczynia się do wytwarzania zarówno dóbr materialnych, jak i niematerialnych.

Podmiot i kryterium skuteczności pracy lekarza

Zawód lekarza ma swoją własną historię, charakterystyczne uwarunkowania i normy zachowania. Wymienione elementy składają się na ogólny etos pracy każdego zawodu. Jedną z najważniejszych cech etosu zawodowego lekarza (i innych zawodów medycznych) jest pozycja podmiotu i przedmiotu pracy. W większości bowiem zawodów podmiotem działania, a co za tym idzie podmiotem moralnym pracy, jest człowiek tę pracę wykonujący. Jan Paweł II w encyklice „Laborem exercens” pisał: „…praca ludzka ma swoją wartość etyczną, która (…) pozostaje związana z faktem, (…) iż ten, kto ją spełnia, jest osobą, jest świadomym i wolnym, czyli stanowiącym o sobie podmiotem. (…) Pierwszą podstawą wartości pracy jest sam człowiek [tę pracę wykonujący – przyp. autora] – jej podmiot”. W pracy lekarza zarówno podmiotem, jak i przedmiotem pracy jest człowiek. Co więcej, w odróżnieniu od innych zawodów, przedmiot pracy (pacjent) staje się ważniejszy od podmiotu (lekarza), który dobrowolnie zgadza się na takie oddanie prymatu W  ten sposób przedmiot pracy staje się jej podmiotem. Należy dodać, że taka sytuacja dotyczy innych zawodów np. nauczyciela.

Oprócz podmiotu i przedmiotu każdej pracy można wskazać dwa związane ze sobą aspekty: techniczny, oceniany według kryterium skuteczności (efektywności) i społeczny, oceniany według kryterium moralnej słuszności (wyobrażeń dobra i zła). Ocena pracy lekarza według kryterium skuteczności jest utrudniona, co oczywiście nie oznacza, że niemożliwa. Jej efekt zależy bowiem nie tylko od wiedzy i umiejętności lekarza, ale często bardziej od właściwości organizmu i zachowania chorego oraz od historii naturalnej choroby. Nie zawsze więc wynik działania lekarza w sposób bezpośredni świadczy o jego kompetencjach. Dla oceny jego pracy szczególnie ważne staje się kryterium moralnej słuszności. Obecnie nie ma wątpliwości, że najskuteczniejszym postępowaniem lekarza, a więc najbardziej słusznym moralnie, jest wskazywanie sposobów i skuteczne przekonywanie do zachowań prozdrowotnych i unikania czynników ryzyka chorób. Nie oznacza to, że w razie choroby spowodowanej przez niewłaściwe zachowania lekarz może odmówić choremu pomocy, a nawet zawahać się przed jej udzieleniem. Lekarz nie jest powołany do określania „winy”, ma natomiast obowiązek dążenia do ustalenia przyczyn choroby i wskazywać sposoby jej unikania lub przynajmniej minimalizacji ryzyka. Są to więc działania zmierzające do zmniejszenia liczby potencjalnych „klientów”, będących źródłem zarobkowania lekarza. Trudno o przykład drugiego zawodu zdolnego do takiego samoograniczania. W tzw. gospodarce rynkowej premiuje się bowiem działania prowadzące do zwiększenia popytu różnymi, nie zawsze godziwymi sposobami. Takie postępowanie przez lekarza byłoby całkowicie sprzeczne z etosem jego zawodu, który wymaga, aby starać się przekonać zarówno pojedynczego chorego, jak i całe społeczeństwo, że zapobieganie chorobom jest znacznie skuteczniejsze niż jakiekolwiek sposoby leczenia.

Praca lekarza jako służba

Wymienione wyżej okoliczności oraz społeczne znaczenie medycyny sprawiają, że cechy etosu zawodowego lekarza stają się szczególnie ważne i wyraziste. Wprawdzie źródeł obecnego w naszej kulturze współczesnego etosu lekarza należy szukać w starożytnej Grecji, to jednak w decydującym stopniu został on ukształtowany przez tradycję i kulturę chrześcijańską. Dlatego zrozumiałe stają się próby określenia działalności lekarza wzorem tej tradycji, jako służby wynikającej z powołania.

Określenia służby i powołania budzą w środowisku lekarskim wiele emocji. O ile pojęcie powołania (choć trudno podać jego definicję) akceptowane jest przez większość lekarzy, zadziwiająco często można się spotkać ze sprzeciwem wobec traktowania medycyny jako służby. Niechęć do takiego określania swojej pracy wynika prawdopodobnie z obawy, że zostanie zrównana, albo co najmniej przyrównana do pracy służącego. Tymczasem „wykonywanie pracy służącego” jest ostatnim znaczeniem słowa „służba” wymienionym w Słowniku języka polskiego, w dodatku z podkreśleniem, że jest to znaczenie przestarzałe. Pierwszym słownikowym znaczeniem słowa „służba” jest „praca na rzecz jakiejś wspólnoty, wykonywana z poświęceniem, działanie dla jakiejś idei”. Trudno znaleźć lepsze określenie dla pracy lekarza. Powinien on działać zarówno na rzecz jednostki, jak i wspólnoty z poświęceniem, dla idei jaką jest zdrowie pojedynczego człowieka i zdrowie całego społeczeństwa. Mam nadzieję, że nie będzie nadużyciem przypomnienie w tym miejscu, że jednym z tytułów papieża, używanym od czasu Grzegorza I Wielkiego, jest sługa sług (łac. Servus servorum Dei). Podane określenie „służba” nie zakłada, że działanie z poświęceniem oznacza pracę bez wynagrodzenia. Przeciwnie, dobrze zorganizowanej społeczności powinno zależeć, aby osoby pełniące ważną służbę były godziwie wynagradzane.

Praca lekarza jako powołanie

Przedstawione wyżej rozumienie służby bliskie jest potocznemu znaczeniu słowa „powołanie”. Jak już wspomniano, obie idee (służby i powołania) mają silne zakorzenienie w chrześcijaństwie, którego ideał życia polega na służbie Bogu, a w przeszłości także królowi przez tego Boga ustanowionemu. Ta koncepcja zmieniała się w czasie. Obecnie ideał ten można uznać za powszechny, jeżeli tylko pominie się króla (niektórym przychodzi to z wielką trudnością), a Boga zobaczy w każdym bliźnim (por. Mt 25, 31-46). Służba Bogu staje się w ten sposób służbą konkretnemu człowiekowi (choremu i potencjalnie choremu), a przez to – niezależnie od tego, jak patetycznie to zabrzmi – całej ludzkości, przynajmniej w zakresie ratowania życia i zdrowia. Praca lekarza staje się w ten sposób czymś znacznie więcej niż jedynie uprawianiem zawodu, upodabniając się do kapłaństwa (przepraszam tych, których to obraża, rozumiem tych, których rozśmiesza – przypominam, że mowa jest o sytuacji idealnej). Nie zmienia tego nawet brak wiary lekarza w Boga osobowego, chociaż utrudnia całkowite wykluczenie transcendencji. Minimalne chociaż poczucie istnienia rzeczywistości poza możliwością poznania jest bowiem pomocne w traktowaniu chorego jako świętości, a jego dobra, jako najwyższej wartości. Przyjmując taką postawę, niezależnie od pozostałych elementów swojego światopoglądu, lekarz upodabnia się do „świeckiego kapłana”. To stwierdzenie znajduje odzwierciedlenie w Słowniku języka polskiego, który wśród znaczeń słowa „kapłaństwo” wymienia także „bezgraniczne oddanie się jakiejś idei i chronienie najwyższych jej wartości”.

Tą ideą (możemy ją nazwać misją) jest ratowanie i ochrona zdrowia i życia, a najwyższą wartością dobro chorego. I chociaż, co oczywiste, lekarz nie jest szafarzem sakramentów, a w swoim działaniu opiera się na rzetelnym poznawaniu praw natury, nie zaś na próbach ich zawieszania, to jednak wiele elementów jego pracy (wywiady, badanie fizykalne, rozpoznanie różnicowe) stało się czymś, co można nazwać uświęconym zwyczajem, a nawet dogmatycznym kanonem.

Opisane okoliczności sprawiają, że do wykonywania zawodu lekarza konieczne są nie tylko określone kompetencje efektywnościowe, jak wiedza i umiejętności praktyczne, ale także pewne sprawności aksjologiczne, jak odpowiedzialność, uczciwość, sprawiedliwość, bezinteresowność i szlachetność. Połączenie kompetencji efektywnościowych i aksjologicznych w sposób oczywisty sprzyja maksymalizacji dobra chorego. Co więcej, ktoś kto nie widzi związku między kompetencjami czysto zawodowymi i uczciwością, staje się tym bardziej niebezpieczny, im lepiej wyuczony. Problem w tym, że kompetencji technicznych można nauczyć, do uczciwości zaś, podobnie jak do zachowań prozdrowotnych, jedynie przekonywać. W obu przypadkach skuteczność tego przekonywania zależy głównie od postawy osoby przekonywanej. Trudno bowiem nakłonić do bezinteresownej uczciwości kogoś, komu brak prawidłowego ukształtowania intuicji etycznej, która jest niezbędnym warunkiem intuicji lekarskiej, pozwalającej postąpić możliwie najbardziej moralnie, ale nie fanatycznie. Między innymi dlatego tak ważna jest w zawodzie lekarza rola mistrza, którego nie zastąpią żadne podręczniki, ani uczone debaty.

Brak lub niedobór intuicji etycznej określany jest przez Ewangelistę (por. Mt 23, 16. 19. 24), a także przez tzw. intuicjonistów etycznych (Max Scheler, George Edward Moore) jako ślepota moralna. Z osobami jej pozbawionymi trudno jest rozmawiać o moralności. Tak jak z kimś, kto nigdy nie słyszał muzyki lub z kimś, kto nigdy nie widział kolorów (co nie znaczy, że jest to zupełnie niemożliwe). Lekarz musi widzieć nie tylko czerń i biel oraz słyszeć nie tylko tony, ale i półtony, przy czym sprawność zmysłów nie dotyczy tylko różnicowania objawów chorobowych. Bez zmysłu moralnego nie można zostać w pełni kompetentnym lekarzem, tak jak bez słuchu muzycznego – sprawnym kompozytorem lub wirtuozem. Można co najwyżej osiągnąć kompetencje na poziomie technicznym. Tymczasem proces rekrutacji na studia medyczne pozwala, choć niedoskonale, na różnicowanie sprawności intelektualnej, zupełnie pomijając ocenę sprawności etycznych. Przyczyna tego stanu rzeczy jest dość obiektywna. Trudno bowiem znaleźć sposób oceny zmysłu moralnego. Ten egzamin lekarz zdaje przez całe swoje zawodowe życie. Nie wiem, czy ten rodzaj zdolności należy do cech wrodzonych, czy nabytych, ale uważam, że jest warunkiem osiągnięcia przez lekarza pełnych kompetencji zawodowych. Wbrew nadziejom i oczekiwaniom wielu, sprawności moralnych nie zastąpi żadne najlepsze nawet prawo, które stwarza wprawdzie konieczne ramy organizujące określone relacje międzyludzkie, pozostawia jednak wewnątrz tych ram istotne przestrzenie wolności. Te przestrzenie są niezwykle ważne w relacjach lekarz-pacjent, a sposób ich wykorzystania staje się dla tych relacji poniekąd kluczowy. Być może posiadanie opisanego wyżej zmysłu moralnego, pozwalającego na właściwe zagospodarowanie przestrzeni wolności istniejących w ramach prawa jest czymś, co określa się jako powołanie, a przynajmniej istotnym tego powołania elementem.

Znaczenie pojęcia „powołanie” jest przedmiotem wielu dyskusji lekarzy, filozofów, etyków, duchownych, a nawet ogółu społeczeństwa. Bywają one emocjonalne, co wynika z trudności w odpowiedzi na pytanie, czym powołanie tak naprawdę jest. Wydaje się, że odpowiedzi jest tyle ilu dyskutantów.

Niektórzy uważają powołanie za określenie stricte religijne do tego stopnia, że używanie go w innych dziedzinach, np. w psychologii, socjologii czy pedagogice traktują jako żargon. Według nauki Kościoła jest to odkrycie drogi przeznaczonej komuś przez Boga. Może to być powołanie do kapłaństwa, małżeństwa lub do wykonywania jakiegokolwiek zawodu. Zawód lekarza nie jest pod tym względem specjalnie wyróżniony. Wszyscy ludzie są powołani do świętości. Chodzi „tylko” o to, aby wybrać najodpowiedniejszą dla siebie drogę.

Słownik języka polskiego określa powołanie m.in. jako „skłonność do czegoś”, a także jako „czyjeś przeświadczenie o tym, że pewien zawód lub droga życiowa są dla danej osoby najwłaściwsze”. Można założyć, że takie przeświadczenie zakłada posiadanie przez przeświadczonego daru do wykonywania określonego zawodu (pracy, czynności, działania). Niezależnie od sądu na temat źródła tego daru, realizacja przeświadczenia o powołaniu lekarskim, podobnie jak w przypadku każdego powołania chrześcijańskiego, zależy od chęci i czystości intencji, ale także zdolności „powołanego” (intelektualnych, psychicznych, a nawet zdrowotnych). Przy czym łatwiej jest zweryfikować oraz doskonalić tak określone zdolności, znacznie trudniej sprawdzić czystość intencji.

Poczucie obowiązku jako cecha i kryterium oceny pracy lekarza

Przedstawiane rozważania pomagają sobie uświadomić, jak trudno jest powołanie zdefiniować, a jeszcze trudniej zweryfikować. Najbliższe mi określenie powołania, to traktowanie swojej pracy nie tylko jako źródła zarobkowania i satysfakcji zawodowej, ale jako służby choremu człowiekowi i związanie z nią najważniejszych wartości swojego życia. Lekarz nie jest (mimo twierdzeniom wielu, a nawet wbrew aktom urzędowym) zwykłym świadczeniodawcą sprzedającym swoje usługi, a jego zawód nie odnosi się tylko do jednego aspektu jego działalności. Lekarzem się „jest”, a nie „bywa”.

Nie podzielam przekonania, że do rozpoznania tak określonego powołania wystarcza własne przeświadczenie o jego posiadaniu. Dlatego od pojęcia „powołania” wolę określenie poczucia obowiązku, jako świadomego ukierunkowania swojego planu życiowego i jego podporządkowanie określonemu celowi. W przypadku lekarza tym celem jest zdrowie i życie chorego.

W znaczeniu innym niż religijne, powołanie staje się pojęciem niedookreślonym, a jego ocena zupełnie subiektywna. Jeżeli jest to wezwanie z zewnątrz, jego odczytanie należy ostatecznie do „wzywanego”, niezależnie od gotowości i możliwości innych, którzy chcą i mogą mu w tym pomóc oraz od jakości tej pomocy („Nie wyście Mnie wybrali, ale Ja was wybrałem…”, J 15, 16). Subiektywne jest również wewnętrzne przeświadczenie o posiadaniu daru do wykonywania określonego zawodu oraz pewności, że wybierana droga życiowa jest najwłaściwsza. Łatwiej jest ocenić poczucie obowiązku, którego wyrazem może być m. in. punktualność, dotrzymywanie słowa, wypełnianie obowiązków, a nawet gotowość do poświęceń.

Ważnym elementem poczucia obowiązku jest traktowanie przez lekarza konieczności podnoszenia kwalifikacji zawodowych, nie tylko jako sposób na zwiększenie swojej wartości rynkowej, ale przede wszystkim jako nakaz moralny. Najszczytniejsze bowiem wyznawane ideały nie zastąpią kompetencji ściśle merytorycznych, a więc wiedzy i umiejętności. Te zaś, mimo wszelkich zastrzeżeń, znacznie łatwiej poddają się obiektywnej ocenie z zewnątrz, niż właściwe rozpoznanie powołania, które ostatecznie ocenia w swoim sumieniu sam „powoływany”. Łatwo sobie wyobrazić sytuację, kiedy powołanie mylone jest z pragnieniem osiągnięcia jakiegoś celu. Trudno w podobny sposób pomylić poczucie obowiązku. Wydaje się zatem, że ono powinno być, obok wiedzy i umiejętności czysto zawodowych, podstawowym kryterium oceny lekarza. Nie ma przy tym istotnego znaczenia, czy źródłem poczucia obowiązku jest powołanie, rozumiane jako prawidłowo odczytane wezwanie z zewnątrz, czy wewnętrzne przekonanie moralne. W obu sytuacjach następstwem powinno być odpowiednie uformowanie swojej osobowości, ukierunkowanie planów życiowych i ich podporządkowanie służbie zdrowiu jednostki i społeczeństwa. Ani powołania ani poczucia obowiązku nie przekreśla pragnienie osiągnięcia satysfakcji z dobrze wykonywanej pracy.

Można sobie życzyć takiej organizacji życia społecznego, w którym kompetencje zawodowe i poczucie obowiązku wiązałyby się zawsze z osiąganiem satysfakcji zawodowej. To jednak zależy nie tylko od lekarzy, ale od zrozumienia i działania wszystkich zainteresowanych, a więc całego społeczeństwa. Główna rola przypada, co oczywiste, organizatorom życia społecznego, w tym twórcom porządku prawnego.

Podsumowanie

Działalność lekarza wypełnia kryteria słownikowej definicji pracy, charakteryzuje się jednak pewnymi wyróżniającymi ją cechami. O ile w większości zawodów podmiotem pracy jest człowiek ją wykonujący, lekarz dobrowolnie oddaje prymat przedmiotowi swojej pracy (choremu), który przez to staje się podmiotem.

W odróżnieniu od artysty lub rzemieślnika, trudno jest określić dzieło lekarza, który nie wytwarza zdrowia, lecz pomaga w jego przywracaniu, przy czym rezultat jego pracy nie zależy wyłącznie od posiadanych kwalifikacji. Dlatego w ocenie pracy lekarza, obok kryterium skuteczności, należy stosować także aksjologiczne kryterium moralnej słuszności. Co za tym idzie, oprócz wypełniania podstawowych celów medycyny, jakimi są odróżnianie zdrowia od choroby oraz leczenie chorych, lekarz zobowiązany jest do działania na rzecz minimalizacji czynników ryzyka chorób. Ta ostatnia działalność napotyka na niezrozumienie, a nawet niechęć dużej części społeczeństwa, powołującej się na prawo do własnych przekonań, niezależnie od tego, czy są one oparte na wiedzy czy na ignorancji. Wskazywanie prawdy, a więc tej własności przekonań, dzięki której są one warte posiadania, jest ważnym zadaniem lekarza, które nie zmieniło się od tysięcy lat.

Autorzy tekstów, Najnowsze, bieżące